放射線治療の故郷

~備忘録!日常の診療でフッと思った疑問の解消に~

1.中枢神経

中枢神経

1-1. 悪性神経膠腫

術後照射として残存腫瘍に対して放射線治療を施行する。EORTCとNCI-Canadaの臨床研究において、残存腫瘍に2から3cmのマージンを加えて60Gy/30回照射をテモゾラマイドと同時併用することにより、照射単独に比較して生存期間が延長することが報告された1、2)。これに加え、MGMT プロモーターにメチル化が生じている場合が良好な予後因子であると報告された3)

また、テモゾラマイド併用放射線療法にベバシズマブを併用することにより無増悪生存期間は延長したが、有意な生存延長効果は示されなかった4)。線量および分割回数に関しては、60Gy/30回、60Gy/20回、40Gy/15回での照射を比較した臨床研究があるが、60Gy/30 回と60Gy/20回では生存期間に有意差はなかったが、40Gy/15回で生存期間は有意に短縮した5)

70歳以上の高齢者においては放射線治療単独により無治療に比較して生存率が延長した6)。この試験では残存腫瘍に対して2cmのマージンをとり50.4Gy/28回で施行した。同様に34Gy/10回照射、テモゾロマイド単独が標準の60Gy/30回照射より優れた生存率がえられている7)

照射野の設定

  • 拡大局所:T2 高信号+1cmマージン
  • 局所:Gd濃染領域+1cmマージン

推奨線量

  • 60 Gy/30 回(拡大局所40 Gy、局所20 Gy、テモゾラマイド併用)
  • 50.4Gy/28 回、34Gy/10 回(70歳以上、放射線治療単独)

 

1-2. 低悪性度神経膠腫

早期に放射線治療を施行した場合と、症状の進行後に放射線治療を施行した場合、早期に放射線治療を施行した場合の方が、無病生存期間が長かったものの生存率に関しては有意差を認めていない8)。照射線量に関して、45Gy/25回と59.4 Gy/33回9)ならびに50.4 Gy/28回と64.8 Gy/36回10)を比較した臨床試験が在るが、いずれも生存率、無病生存率とも有意差を認めなかった。

照射野の設定

  • 局所:Gd濃染領域+1cmマージン、照射野の縮小は困難

推奨線量

  • 50.4Gy/28回

 

1-3. 脳胚腫

放射線治療によって治せる腫瘍であり、治さなくてはいけない腫瘍である。近年、放射線線量を減らす臨床研究が行われているが、化学療法単独では治癒を望むことはできず、放射線治療は必須である11)

照射野の設定
・全脳室照射+局所

推奨線量
・40Gy/20回(全脳室24Gy/12回、局所16Gy/8回)

 

1-4. 髄芽腫

基本的に根治を目指して術後照射を行う。髄膜播種を起こす確率が高いことから、全脳全脊髄照射の適応である12)

照射野の設定

  • 全脳全脊髄+後頭蓋窩

推奨線量

  • 54Gy/27 回(全脳全脊髄に標準リスク群で23.4Gy/13 回、高リスク群で36Gy/20 回、後頭蓋窩にブーストして総線量54Gy/30回)

 

1-5. 良性脳腫瘍

良性腫瘍であっても、十分な切除ができないことが多く、放射線治療が活躍する場は広い。脳神経領域は1回線量が副作用の発生に効いてくる領域であるので、1回線量は低く設定するのが望ましい。

1-5-1. 聴神経鞘腫
50.4Gy/28 回と46.8Gy/26回の後ろ向きに検討した結果、制御率は両者とも100%であったが、聴力温存率は有意に低線量群で高かったとの報告がある13)。聴神経鞘腫では聴力の温存の観点から、通常分割放射線治療が望ましい。特に55歳以上、3cm以上の腫瘍でその差が顕著である14)

照射野の設定

  • 局所

推奨線量

  • 46.8Gy/26回

 

1-5-2. 下垂体腺腫

通常照射の長い経験があり、通常分割が標準治療である。標準分割定位放射線治療は通常照射より、側頭葉壊死等の副作用の軽減が期待できることから、優れた方法と思われる。

照射野の設定

  • 局所

推奨線量

  • 50Gy/25回

 

1-5-3. 髄膜腫

基本は手術であり、確実には取りきれなかった症例、再発症例、悪性髄膜腫に対しては術後照射が必要である15)

照射野の設定

  • 局所(dual tailを照射野に入れない)16)

推奨線量

  • 良性:50Gy/25 回
  • 悪性:60Gy/30 回

 

1-5-4. 頭蓋咽頭腫

良性であるが浸潤傾向があり、放射線治療の適応である。有害事象を減らすために標準分割定位放射線治療は優れた治療法である17)

照射野の設定

  • 局所

推奨線量

  • 54Gy/30回

 

参考文献

1) Stupp R et al: Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 352(10): 987-996, 2005

2) Stupp R et al: Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5 -year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet Oncol 10(5): 459-466, 2009

3) Hegi ME et al: MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med 352(10): 997-1003, 2005

4) Chinot OL et al: Bevacizumab plus Radiotherapy–Temozolomide for Newly Diagnosed Glioblastoma. N Engl J Med 370 (8 ): 709-722, 2014

5) Azoulay M et al: Comparison of radiation regimens in the treatment of Glioblastoma multiforme: results from a single institution. Radiat Oncol 10(1): 106, 2015

6) Cairncross G et al: Phase III trial of chemotherapy plus radiotherapy compared with radiotherapy alone for pure and mixed anaplastic oligodendroglioma: Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 9402. J Clin Oncol 24(18): 2707-2714, 2006

7) Malmström A et al: Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glioblastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 13(9): 916-926, 2012

8) van den Bent MJ et al: Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial. Lancet 366 (9490 ): 985-990, 2005

9) Karim AB et al: A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844 . Int J Radiat Oncol Biol Phys 36(3): 549-556, 1996

10) Shaw E et al: Prospective randomized trial of low- versus highdose radiation therapy in adults with supratentorial low-grade glioma: initial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 20(9): 2267-2276, 2002

11) Jensen AW et al: Long-term follow-up of dose-adapted and reduced-field radiotherapy with or without chemotherapy for central nervous system germinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 77(5): 1449-1456, 2010

12) Packer RJ et al: Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed averagerisk medulloblastoma. J Clin Oncol 24(25): 4202-4208, 2006

13) Andrews DW et al: Toward dose optimization for fractionated stereotactic radiotherapy for acoustic neuromas: comparison of two dose cohorts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 (2 ): 419 -426 , 2009

14) Fong BM et al: Hearing preservation after LINAC radiosurgery and LINAC radiotherapy for vestibular schwannoma. J Clin Neurosci 19(8): 1065-1070, 2012

15) Modha A et al: Diagnosis and treatment of atypical and anaplastic meningiomas:A review. Neurosurgery 57(3): 538-550, 2005

16) Bulthuis VJ et al: Gamma Knife radiosurgery for intracranial meningiomas: Do we need to treat the dural tail? A single center retrospective analysis and an overview of the literature. Surgical Neurology International 5: s391-s395, 2014

17) Harrabi SB et al: Long term results after fractionated stereotactic radiotherapy (FSRT) in patients with craniopharyngioma: maximal tumor control with minimal side effects. Radiat Oncol 9 : 203-209, 2014