放射線治療の故郷

~備忘録!日常の診療でフッと思った疑問の解消に~

2.頭頸部

頭頸部

2-1. 眼・眼窩腫瘍

まれな腫瘍で標準的な治療法は確立していない。網膜の耐容線量である40Gy/20回を考慮して放射線治療計画を立てる。

眼球内リンパ腫:血液・リンパ腫の項を参照。

2-1-1. 脈絡膜転移

CTVは脈絡膜として、4~6 MV X線で30Gy/10回から40Gy/20回を予後により選択する。可能なら水晶体を照射野から外す。視力の維持または回復の率は90%である1、2)
多発脳転移があれば全脳と脈絡膜を同時に治療する。

照射野の設定

  • 片側:脳転移、対側の脈絡膜転移が出現したときに治療ができるように、非共通面照射を施行。
  • 両側:水晶体をはずすように前方の照射ラインを合わせるようにして両側脈絡膜を対向二門。

推奨線量

  • 30Gy/10回、40Gy/20回

 

2-1-2. 網膜芽細胞腫

小児の一般的な眼の悪性腫瘍で、放射線治療単独により高い局所制御率が得られるため3)初期治療として施行されていたが、顔面骨の変形、二次発癌の問題4)より、化学療法による腫瘍縮小を図った後、レーザー光凝固、小線源治療などの局所療法を行い、残存した場合や再発後に施行される5)

CTVは眼球として、可能なら水晶体を照射野から外す。4~6MV X線で41.4Gy/23回

照射野の設定

  • 脈絡膜転移に準じる

推奨線量

  • 41.4Gy/23回

 

2-1-3. 脈絡膜悪性黒色腫

陽子線治療6、7)あるいは125Iシードなどを埋め込んだ円盤状の小線源を眼球の後面に張り付けるプラーク治療8)により視力の温存が図られるが、視力の温存が不要の場合は定位放射線治療も可能である9)。日本では陽子線施設で眼球治療用のアプリケータを保持している施設がないため、放医研の重粒子線治療に紹介する10)

照射野の設定

  • 視神経の線量を低減するように設定

推奨線量

  • 50Gy/5回
  • 48Gy/6回

 

2-2.鼻腔・副鼻腔癌

過去40 年間、手術、放射線治療と化学療法の併用により、治療成績が向上している11)。手術、化学療法に40~60Gy/20~30 回の照射により、T4腫瘍においても5年生存率が50%を超えている12、13)。また、選択的動注併用し70Gy/35 回の照射により、手術を施行しなくても同等の生存率が報告され化学放射線療法も選択される14)

後ろ向きの研究において、IMRTは3DCRTに比較し局所制御率が向上している15)。T4腫瘍であっても、他の頭頸部癌と違い頸部リンパ節再発は10%と少ないため、予防照射は不要と考えられている16)

照射野の設定

  • 鼻腔全体、上顎洞全体、篩骨洞全体

推奨線量

  • 手術併用:60~70Gy/30~35 回
  • 化学放射線療法:70Gy/35 回(40Gy後にブースト)

 

2-3. 口唇と口腔癌(舌を除く)

頬粘膜、上顎/下顎歯肉と歯槽、硬口蓋、舌(前方2/3)、口腔底の亜区域に分類される。T1-2 N0では照射単独の治療が考えられるが、多くの場合術後照射として施行される17)

他の頭頸部腫瘍と同様、術後に断端陽性や節外浸潤を認めた場合は化学放射線治療を行うことで生存率の向上を認めている18、19)。最近、選択的同側リンパ節廓清が再発後の廓清に比較して、全生存率の向上を認めており20)、放射線治療においても選択的照射が必要であると考える。

口腔癌は頤下、顎下リンパ節(LevelⅠ)とLevel Ⅱ、Ⅲの領域に転移しやすく21~23)、対側へのリンパ節転移が少ないことが知られている22、24)。N0でありT2以下あるいは正中に近接していなければ対側のリンパ節照射は控えることを考慮する22)

54Gy/27回以上でも顎骨壊死が増加するとの報告あり、同部位への照射を可能な限り抑える25)。4~6 MV X線により70Gyまで原発巣へ照射する。シェルを作成する時には口蓋に照射しなくてもよいように、マウスピースを用い舌と口蓋との距離をとる26)

照射野の設定

  • T1, 2N0 原発巣ならびに同側のLevelⅠ-Ⅲのリンパ節領域
  • T3、N1 以上、正中を超える場合は両側のLevelⅠ -Ⅲのリンパ節領域に必要なリンパ節領域を追加

推奨線量

  • 根治:70Gy/35回
  • 術前:60~66Gy/30~33回

 

2-4. 舌癌

舌癌は口腔領域癌の50%を占める。T1 N0は、小線源治療の適応である27)。日本では低線量率線源を保有している施設は少なく、東京医科大学も低線量率線源は保有していないため、経験がある施設に紹介する。

T2 N0は小線源治療または外科的切除が適応で、T3以上では外科的切除の適応である。切除例で断端や節外浸潤陽性の際には化学放射線治療を行う18、19)。LevelⅠ-Ⅲに加え、他の口腔癌と異なりⅣへの転移が多い21、28)

照射野の設定

  • 切除例で断端陽性: 初期の照射野は原発と同側のLevelⅠ‒Ⅳ、ブースト照射は原発部位。
  • 節外浸潤: 両側のLevelⅠ‒Ⅴおよび腫瘍床、ブースト照射は節外部位。

推奨線量

  • 断端陽性例の術後照射:66Gy/33 回
  • 節外浸潤:60Gy/30 回

 

2-5. 上咽頭癌

Ⅰ期は放射線単独29)、Ⅱ期以上では化学放射線療法が行われる30、31)。5年生存率はⅡ期で80%31)、Ⅲ期であっても70%を超える32)良好な成績である。Ⅲ期でIMRTにより唾液分泌障害を軽減できたと報告されているが33)、限局的である可能性がある34)。当院ではSIB(Simultaneous integrated boost)法によるIMRTを行い、high risk PTV、intermidiate risk

PTV、low risk PTVを設定している35)。耳下腺への照射線量は平均で25 Gyまでとする36)。重篤な有害事象として、carotid blowout syndromeの報告されており過線量にならないように注意する37)

照射野の設定

  • IMRT: high risk 原発巣と有意なリンパ節、intermidiate risk 病側の頸部リンパ節領域、low risk 健側の頸部 リンパ節領域、両側鎖骨上リンパ節領域

推奨線量
・IMRT: high risk 7 0 Gy/ 3 5 回、intermediate risk
・63Gy/35 回、low risk 56Gy/35 回

 

2-6. 中咽頭癌

舌根、喉頭蓋谷、扁桃、口蓋帆、後壁、軟口蓋に分けられる。病期Ⅰ-Ⅱ期は手術が、Ⅲ期に対して放射線治療を施行されることが多い。放射線治療単独に比較して化学療法を追加することにより、生存率の延長が報告されてから、化学放射線療法が一般的となっている38、39)

切除可能なⅢ期例では切除±術後照射も行われるが、機能温存に優れた放射線治療が中心である40)。Cetuximab併用放射線治療により、放射線単独に比較して局所制御率と生存率を向上させる41)が、化学放射線療法への上乗せ効果は証明されていない42)

従来はシスプラチンが用いられていたが、ドセタキセルを併用することにより生存率が向上している43~45)が、毒性が強いことが問題である。

扁桃は対側へのリンパ節転移が少なく、舌根では両側リンパ節に転移しやすい。扁桃T1 -2 , N0であれば同側のLevel Ib-Vへ、T3 -4 , N0であれば両側のLevel Ib-Vへ、N+であればルビエールリンパ節を含める。

舌根であればNにかかわらず、両側のLevel Ib-Vとルビエールリンパ節を照射範囲とする。軟口蓋で正中を超える場合はルビエールリンパ節を照射する46)。原発巣を含め上記のリンパ節領域に対して44 Gy/22回施行後に、原発巣と転移リンパ節に70 Gy/35回照射する。HPV(またはp16)陽性で予後がよい47)

照射野の設定

  • 原発巣、有意なリンパ節と予防リンパ節領域、ブースト照射は原発巣と有意なリンパ節

推奨線量

  • 根治照射:70Gy/35回
  • 術後照射:断端陽性66Gy/33回、その他60Gy/30回

 

2-7. 下咽頭癌

梨状陥凹、輪状後、後壁に分けられる。喉頭(発声機能)温存のため梨状陥凹原発の病期Ⅰ-Ⅱ期に対して化学放射線治療が選択さていた48)が、病期Ⅲ期以上にも喉頭温存のみならず生存率の観点から推奨される49)。原発巣のみが制御された場合、後に頸部郭清術を追加する選択肢もある。

梨状陥凹のN0は両側のLevelⅡ-Ⅳリンパ節領域50、51)を、後壁はLevel Vとルビエールリンパ節を含める46、52)。N+の場合はさらにLevel V-Ⅵ 53)と鎖骨上を含める。4~6 MVX線で左右対向2門を基本に44Gy/22回照射後、70Gy/35回、原発巣および有意なリンパ節へブースト照射する。

照射野の設定

  • 原発巣、有意なリンパ節と予防リンパ節領域、ブースト照射は原発巣と有意なリンパ節

推奨線量

  • 根治照射:70Gy/35回
  • 術後照射:断端陽性66Gy/33回、その他60Gy/30回

 

2-8. 喉頭癌

声門癌、声門上癌、声門下癌に分けられ、T1-2N0M0は放射線治療単独療法の適応である。病期Ⅲ、Ⅳ期以上はかつて手術適応であったが、多くの臨床試験の結果、2/3の患者において喉頭温存が達成されていることから化学放射線療法を勧めるべきである54)。化学療法後に放射線治療を施行するより、同時に施行した方が、喉頭温存ならびに局所制御率が優れていた55)

声門癌では、リンパ節転移はまれなため、局所照射のみを照射する。T3 以上N+の場合は、LevelⅡ、Ⅳを含める46)。推奨総線量は、T1 で66Gy/33回、T2以上で70Gy/35回である。

声門上ではN0の場合でもリンパ節転移が20%程度認め、両側のLevelⅡ、Ⅲを照射野に含む56)。N+の場合はさらにLevelⅣ-Ⅴを含める57)。Level Ⅱbへの転移が少ないため照射を控える56、57)。

声門下ではⅡ-Ⅵを照射野58)に含んで44 Gy/22 回照射の後、脊髄を外して局所ならびに有意なリンパ節へ照射する。推奨総線量は、T1で66 Gy/33回、T2以上で70Gy/35 回である。

照射野の設定

  • 声門癌は、局所照射。声門上癌および声門下癌は、初期照射は頸部リンパ節領域を照射野に含む、ブースト照射は局所。

推奨線量

  • T1:66Gy/33回
  • T2以上:70Gy/35回
  • 術後照射:断端陽性66Gy/33回、その他60Gy/30回

 

2-9. 耳下腺癌

外科的切除が第1選択である。比較試験はないが、①腺様嚢胞癌などの高悪性度の場合、②切除断端近接または陽性、③T3-4、④骨浸潤、⑤神経周囲浸潤、⑥リンパ節転移には、術後照射の有用性がみられた59、60)。切除不能例や再発例では放医研の重粒子線治療に紹介してもよい61)

術後照射では、腫瘍床と同側LevelⅠ-Ⅲ(低悪性度のN0は腫瘍床のみ)をCTVとして照射野を設定する62)。腺様嚢胞癌では傍神経浸潤するため顔面神経に沿って頭蓋底まで照射する63)。斜入2 門wedge pairによる照射または3D-CRTやIMRT によって、総線量は、60Gy/30回。切除不能や再発例では70Gy/35回59)まで行う。

照射野の設定

  • 術後照射:腫瘍床と同側LevelⅠ-Ⅲ(低悪性度のN0 は腫瘍床のみ)

注: 腺様嚢胞癌では傍神経浸潤するため、腫瘍床は顔面神経にそって頭蓋底までである。

推奨線量

  • 術後照射:60Gy/30回
  • 切除不能や再発例:70Gy/35回

 

2-10. 甲状腺癌

分化型癌では、外科的切除が第1選択である。45歳以上で甲状腺外浸潤のあるもの(T4a, T4b)、顕微的腫瘍残存の疑われるときに推奨される64)。切除不能や肉眼的残存では70Gy/35回まで照射する65)

未分化癌は、進行が急速で予後不良である。手術可能であれば術後に化学放射線療法を行う66)。照射野や線量に定型的なものはなく、当院では局所と近接するリンパ節を含んで、急速な進行に対応するため1回1 .5 Gy、10回/週の加速多分割照射で60Gy/40回を施行する67)

照射野の設定

  • 局所と近接するリンパ節

推奨線量

  • 分化癌の切除不能や再発例:70Gy/35回
  • 未分化癌:60Gy/40回(b.i.d)

 

2-11. 原発不明の頸部リンパ節転移

病理組織学的に扁平上皮癌か未分化癌である場合には、頭頸部癌が原発巣であるとして放射線療法を行うことに意義があるとされ、EBV, HPV/p16を参考にして上中咽頭癌に準じた化学放射線療法を行う68、69)

全頸部照射(LevelⅡ-Ⅴ、Ⅶ )とし、44Gy/22回以降は、腫大リンパ節に70Gy/35回、切除後であれば同部に60Gy/30回の照射とし上中咽頭粘膜に66Gy/33回を照射する。

照射野の設定

  • 初期の照射野は全頸部照射、Boost照射は上中咽頭と有意なリンパ節

推奨線量

  • 上中咽頭癌に準じる

 

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