放射線治療の故郷

~備忘録!日常の診療でフッと思った疑問の解消に~

3.胸部

胸部

3-1. 乳癌

乳房温存術後の放射線治療により乳房内再発率を抑制することを、多くの臨床試験の結果が示しているが1~6)、メタ解析により10年後に4人の局所再発を抑制することにより15年後に1人の死亡を避けることが示された7、8)

EORTCとカナダから照射領域に関して、鎖骨上、腋下と傍胸骨の所属リンパ節領域を含んで照射すると、乳腺のみの照射に比較して、局所再発と無病再発9、10)あるいは乳癌死10)を減少させると報告した。当院においては肺、心臓に対する線量を減少させるために、所属リンパ節に対してX線に電子線強度変調照射を併用している。

線量に関して、腫瘍床に対する追加照射により乳房内再発が減少することが示されていた11~13)が、長期の経過観察において若年者ほどその効果が高い12、14)。非浸潤性乳癌に対しても乳房温存術後の照射は推奨され15~17)、追加照射の有効性も報告されている18)

乳房切除後に放射線治療を施行により生存率が改善し、再発率と乳癌死を低下させると報告され19~21)、3個以上の転移のみならず21)、1~3個のリンパ節転移においても、その有効性が確認された20、22)。乳房温存術に準じて胸壁と所属リンパ節を含めて照射するが、年齢と分子生物学的な予後23、24)を勘案して照射領域と線量を決定する。

照射野の設定

  • 乳房温存術後:残存乳房、N1 以上は鎖骨上窩、腋下、傍胸骨リンパ節を加える
  • 乳房切除後:胸壁、N1 以上は鎖骨上窩、腋下、傍胸骨リンパ節を加える

推奨線量

  • 残存乳房または胸壁:50Gy/25回(断端陽性例では、局所に電子線で10Gy/5回を追加する)
  • 鎖骨上窩、腋下、傍胸骨リンパ節領域:50Gy/25回(N1以上)

 

3-2. 非小細胞肺癌

●Ⅰ期

標準治療は手術であるが、優れた体幹部定位放射線治療の成績から、手術に代わる治療法として期待される。

日本人の貢献が顕著な領域であり、本治療法により、約90%の局所制御が得られる25~28)。至適線量は定まっていないが、本邦では48Gy/4回が最も多く用いられている29)

手術可能な非小細胞肺癌に対して手術と体幹部定位放射線治療の2つの無作為比較試験が行われたが、予定数の症例集積ができずに終了となった(STARS, ROSEL)。この2つの試験58症例の統合解析の結果は、3年全生存率で手術群が79%、体幹部定位放射線治療群が95%で、後者においてハザード比が0 .14に有意差をもって低下した30)

しかし、本来の比較試験でないため、標準治療は依然として手術である。

照射野の設定

  • 原発巣をCTVとする。呼吸移動分に1cmのマージンを設定。

推奨線量

  • 48Gy/4回、75Gy/30回

 

●Ⅱ-Ⅲ期

1980年代にRTOGの報告で2年間の生存率において50Gyと60Gyでは後者の方が優れていたことより、60Gy/30回で照射することが非小細胞肺癌に対する標準的線量とされた31)。それ以降、線量増加の有用性を検討する試験が数多く施行された32)

しかし、RTOGにおける化学療法同時併用下での60Gyと74Gyの比較試験では、線量増加の有用性は認められなかったため、依然として60Gy/30回の照射が標準である33)

Elective nodeの照射は不要である34、35)。照射野の決定にPETは有用であるので、治療前検査にPETを加えることが推奨される。

 一方、Ⅳ期の治療において、EGFR 遺伝子変異陽性例ではEGFR-TKI により無病生存が改善し36、37)、ALK陽性例にALK阻害剤の有効性が後ろ向き試験で示された38)。放射線治療に併用する薬剤の今後の動向に注意を払う必要がある。

照射野の設定

  • 原発巣+有意なリンパ節(PETが有用)

推奨線量

  • 60Gy/30回、66Gy/33回

 

3-3. 小細胞肺癌

限局型小細胞肺癌において、化学療法(cisplatinとetoposide)と同時併用して、総線量45Gyを1回1.5Gy、計30回を3週間で照射する1日2 回照射法(BID)と1回1.8 Gy、25回を5週間で照射する1日1回法を比較する第3相試験において、BIDにおいて2、5年生存率の向上39)を認めた。

現在、RTOG0538 /CALGB30610において、標準とされている45Gy BID(1.5Gy/2回)、70Gy/35回(7週間)、61.2Gy/34回(16回を1 日1回、残り18回をBID、計5週間)の第3相試験が進められている。

CRが得られた症例では、予防的全脳照射により限局型40)、進展型41)ともに生存率が延長し、進展型では胸部の放射線治療(30Gy/10回)により予後の延長が期待できる42)

照射野の設定

  • 原発巣+有意なリンパ節+上縦隔リンパ節

推奨線量

  • 45Gy(b.i.d)/30 回
  • 54.0Gy/30回
  • 25Gy/10 回(予防的全脳照射)

 

3-4. 胸腺腫・胸腺癌

MGHよりⅢ期の胸腺腫を対象に断端が近接していれば45から50Gy、顕微鏡的に断端陽性であれば54Gy、断端が陽性であれば60Gy施行し、5年全生存率が71%と報告された43)

Ⅱ期、Ⅲ期の治癒切除が成された場合の術後照射の有効性については証明されていない44、45)

照射野の設定

  • 原発巣、腫瘍床

推奨線量

  • 60~70Gy(切除不能例)
  • 50Gy/25 回(顕微鏡的陽性)
  • 60Gy/30 回(肉眼的陽性)

治癒切除Ⅲ期

  • 50Gy/25回

 

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