放射線治療の故郷

~備忘録!日常の診療でフッと思った疑問の解消に~

4.消化器

消化器

4-1. 食道癌

JCOG9907により術後化学療法に比較して術前化学療法により生存率が優れていた1)ことから、日本においてはT4腫瘍を除く病期Ⅱ-Ⅲ期の食道癌において、術前化学療法後の手術が標準的と考えられている。MRCでは術前化学療法が手術単独治療に比較して生存率が優れていた2)が、RTOGにおいては証明されていない3、4)

一方、欧米では術前化学放射線療法が手術単独に比較して優れた生存率が報告され5~8)、また、術前化学療法よりも化学放射線療法による生存率の向上9)が報告されている。

 

RTOG85 -01 では64Gy/32回の放射線治療単独と50.4Gy/28回の化学放射療法が比較され10、11)、化学放射線療法の有効性が示された。最近のメタ解析においても化学放射線療法の有効性が示されている12)

至適線量に関して、INT0123 において線量増加による生存率、局所制御率の向上を認めなかった13)ため、CDDP+5 FU併用50.4Gy/28回が標準と考えられる。しかし日本では、INT0123への批判と、JCOG9906の照射線量14)から根治照射として60Gy/30回により化学放射線療法が施行されることが多い15)

病期I期に対しては日本から手術と同等な優れた生存率が報告されており16~18)、積極的に化学放射線療法を勧めるべきである。

 

化学放射線療法は局所再発を50%5、10、13)に認めるために、手術が可能な場合は術前照射を考慮する。2つの化学放射線療法単独と術前化学放射線治療後に手術を施行する比較試験が施行され、両者の比劣勢が証明されている。

治療関連死は手術併用に、局所再発は化学放射線療法に多かった19、20)。化学放射線療法後の局所再発はQOLを低下させるため、手術が安全に施行される場合は手術を施行すべきと考える。照射線量は欧米においては40~50Gy施行される6、8、21)が、当院においては30Gy/15回の術前照射により70%に病期を低下させ良好な成績を得ている22)

 

照射範囲に関して、外科切除の報告を参照すると予防リンパ節への照射が妥当と考えられ23)、鎖骨上窩、傍食道、縦隔、噴門部周囲リンパ節領域を含み、上部食道に主座がある場合は頸部リンパ節を、下部食道の場合は腹腔動脈リンパ節領域をさらに含める24)。ブーストは腫瘍の頭尾方向3cm25)と有意なリンパ節を含める。

 照射野の設定

  • 鎖骨窩から噴門部(上部食道は頸部リンパ節、下部食道癌は腹腔動脈リンパ節を含める)。ブーストは原発巣と有意なリンパ節。

 推奨線量

  • 根治的化学放射線療法:61.2Gy/34回(41.4Gy/23回後はブースト)
  • 術前化学放射線療法:30Gy/15回、40回Gy/20回

 

4-2. 結腸癌

放射線治療を推奨するRCT はない26)。術後照射に関する有用性の報告があるが臨床試験で行う27-29)

 

4-3. 直腸癌

1980年代の直腸癌の術後に化学放射線療法により局所制御率が向上するとの結果30~32)より、1990年にNIHが病期Ⅱ、Ⅲ期の直腸癌に対して術後化学放射線療法を標準的治療として推奨した33)

1997 年にスウェーデンより術前に25Gy/5 回で照射すると手術単独に比較して、局所制御率のみならず生存率が向上したとの結果が得られた34)

オランダにおいても25Gy/5回術前に施行により、局所制御率は有意差を認めたが、生存率では認めなかった35、36)

ドイツにおいてT3、T4 あるいはリンパ節陽性を対象に、5FUを併用した50.4Gy/28回の術前照射と術後照射を比較した結果、術前照射の方が局所制御率と直腸の温存率が高く、有害事象発生率が低かった37)。ことより、術前照射が標準的治療と考えられるようになった。

抗癌剤の有効性は証明されていないが38~40)、5FU にオキサリプラチンの併用により無病生存率の延長を認めている41)。25Gy/5回の短期照射も同等と考えられるが、遠位直腸に対する通常照射の有効性から42)50.4Gyにより施行している。

手術単独に比べ、晩期の小腸閉塞、肛門括約筋機能低下が多い43、44)。照射領域は45Gyまで直腸周囲、仙骨前面、内腸骨動脈領域45)、下部総腸骨動脈領域46)を照射し、5 .4 Gyを腫瘍に対してブーストしている。

照射野の設定

  • 直腸周囲、仙骨前面、内腸骨動脈領域45Gy 照射後、腫瘍の周囲に対して5.4Gyのブーストを施行。

推奨線量

  • 直腸癌:50.4Gy/28回

 

4-4. 肛門管癌

術前に5FUとMMC併用の化学放射線治療を行うと高い腫瘍反応を得たことから47)、放射線治療単独と5FU/MMC併用の化学放射線治療を比較し、化学放射線療法により局所制御と肛門温存の向上を認めた48~50)

放射線治療に5FU単剤は5FU/MMC に比較して局所制御率、生存率、肛門温存率が劣る51)

5FU/CDDPと5FU/MMCの比較試験は、RTOGにおいて45~59.4Gy/25~33回併用により、5FU/MMC が肛門温存率、無病生存率52)、生存率が優れ53)、英国から50.4Gy/28回により有意性を示せなかった54)ため、5 FU/MMC 併用放射線治療が標準的である。両者の差は

MMC の投与量、照射線量がRTOGの方が多いことにあるかもしれない。

照射野の設定

  • T1 N0:会陰部皮膚を含む肛門管から、仙腸関節の下端。外腸骨、閉鎖リンパ節、後側は仙骨前面、鼠径リンパ節に照射。
  • 鼡経リンパ節は36Gy/20 回で終了。
  • T2以上あるいはN+:上記より総腸骨動脈下端まで含める。
  • 45Gy/25回後、腫瘍のみに縮小し59.4Gy まで施行する。
  • 鼡経リンパ節は電子線で照射し、N0であれば36Gy/20回で終了、N1であれば54Gy/30回まで施行52)

推奨線量

  • T1N0:50.4Gy/28回
  • T2以上あるいはN+:59.4Gy/33回

 

4-5. 原発性肝癌

肝癌ガイドラインでは、放射線治療の有効性において高いレベルのエビデンスはないとされており、門脈腫瘍栓症例や切除不能症例、内科的合併症などの理由で、他の標準的な治療法が適応とならない病態に対しては、3次元原体照射法による放射線治療を検討してよいとされている。

陽子線治療の研究成果55~57)からは、Child-Pughスコアが10点以下で、全く照射されない正常肝を500mL以上確保できれば陽子線治療は可能であると考えられ、このデータを基に放射線治療の適応を考えることができる。

門脈腫瘍栓(PVTT)58)や右葉か左葉に限局した肝細胞癌(安全に照射できれば皮膜外浸潤やサテライトがあってもよい)が主な適応となる。また、下大静脈腫瘍栓に対しても適応となる59)

 

処方線量として、60Gyを20~30回分割(1回2~3Gy)して照射することによりgrade3以上の有害事象がみられなかった60、61)。照射法は、多門照射やノンコプラナーを用いて耐容線量以上が照射される肝臓の容積を減らすように局在に応じて工夫する。

また、定位放射線治療は将来性のある治療法であるが、最適な照射体積の設定方法、線量分割方法は定まっていない。

照射野の設定

  • 造影CTで認められる腫瘍から5mmのマージンをとってCTVとする。

推奨線量

  • 危険臓器が近接しない場合:60Gy/30回
  • 危険臓器が近接する場合:50.4Gy/28Fr回

 

4-6. 胆管癌

根治治療としては切除術が第1選択である。胆嚢癌に対して大規模なランダム化比較試験は行われておらず、放射線療法の意義は十分に確立されているとはいえない。

放射線療法は切除不能例や術後の断端陽性例、リンパ節転移を有する症例に関しては術後照射の適応となる62)

また、除痛・減黄・ステント開存期間延長を目的とした対症療法としての放射線治療を施行する場合も多い。

 

処方線量として、腸管を完全に避けられるようであれば60Gy/30回、避けられない場合は50.4Gy/28回の照射を行う。照射範囲として、肝内胆管癌の切除片解析ではGTVに5~8mmのマージンを加えてCTVとすることが推奨されている63)

照射野の設定

  • 術後照射:腫瘍床および陽性リンパ節に対して5mmほどのマージンを加えてCTVとする。
  • 切除不能症例:GTV(陽性リンパ節を含める)に5~10mm程度のマージンを加えてCTVとする。

推奨線量

  • 危険臓器が近接しない場合:60Gy/30回
  • 危険臓器が近接する場合:50.4Gy/28回

 

4-7. 膵癌

膵癌は難治癌の代表であり、切除可能例は20%前後で、その5年生存率は20%程度である。およそ半数は遠隔転移例で長期予後は望み難い。残り30~40%の切除不能局所進行例が化学放射線療法の適応となる。また、術前の補助療法としての照射や、癌疼痛に対する緩和的照射も行われる。

 

膵癌診療ガイドラインでは局所進行切除不能膵癌に対する一次治療として、化学放射線療法または化学療法単独による治療を推奨している。

ECOG では局所進行切除不能膵癌に対してゲムシタビン塩酸塩併用での放射線療法(50.4Gy/28Fr)群とゲムシタビン塩酸塩による化学療法単独群とに割り付けるランダム化比較試験を実施しており、化学放射線療法群の生存期間が有意に良好であったと報告している64)

また、2006年に膵癌に対して保険適応となったS-1と放射線療法との併用についての報告があり65、66)、これらの放射線療法のレジメンも50Gy程度の線量が用いられている。局所進行切除不能癌の治療成績は、ゲムシタビン塩酸塩やS-1などの抗癌剤薬を用いた治療により少しずつ向上してきている。

 

照射範囲に関しては、膵癌は原発巣自体の制御が困難であり、予防的リンパ節領域まで照射野に含める意義は乏しいとする考え方がある。GTV+転移頻度の高いリンパ節群をCTVとして照射を行い、治療はほとんどの症例で完遂可能で、照射野外リンパ節再発はなかったという報告がある67、68)

た、照射技術的にはSBRTやIMRTで線量の集中性を高める方法も用いられるようになってきたが、照射範囲の比較については今後の臨床試験による検証が必要と考えられる。

照射野の設定

  • 腫瘍のある部位とリンパ節のある部位、および腹腔動脈幹より上腸管膜動脈までの後腹膜をCTVとする。

推奨線量

  • 50.4Gy/28回(非切除、不完全治癒切除、術前)

 

参考文献

1) Ando N et al: A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5 -fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907 ). Ann Surg Oncol 19(1): 68-74, 2012

2) Cunningham D et al: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355(1): 11-20, 2006

3) Kelsen DP et al: Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer. N Engl J Med 339(27): 1979-1984, 1998

4) Kelsen DP et al: Long-term results of RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113 ): a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol 25(24): 3719-3725, 2007

5) Oppedijk V et al: Patterns of recurrence after surgery alone versus preoperative chemoradiotherapy and surgery in the CROSS trials. J Clin Oncol 32(5): 385-391, 2014

6) Tepper J et al: Phase Ⅲ trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781 . J Clin Oncol 26 (7 ): 1086-1092, 2008

7) Shapiro J et al: Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 16(9): 1090-1098, 2015

8) van Hagen P et al: Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 366(22): 2074-2084, 2012

9) Gebski V et al: Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol 8(3): 226-234, 2007

10) Cooper JS et al: Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85 - 01 ). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 281(17): 1623-1627, 1999

11) Herskovic A et al: Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med 326(24): 1593-1598, 1992

12) Zhu LL et al: A Meta-Analysis of Concurrent Chemoradiotherapy for Advanced Esophageal Cancer. PLoS One 10:e0128616, 2015

13) Minsky BD et al: INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94 -05 ) phase Ⅲ trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 20(5): 1167-1174, 2002

14) Ohtsu A et al: Definitive chemoradiotherapy for T4 and/or M1 lymph node squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 17(9): 2915-2921, 1999

15) Nishimura Y et al: Clinical outcomes of radiotherapy for esophageal cancer between 2004 and 2008 : the second survey of the Japanese Radiation Oncology Study Group (JROSG). Int J Clin Oncol, 2015

16) Kato H et al: A phase Ⅱ trial of chemoradiotherapy for stage I esophageal squamous cell carcinoma: Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9708). Jpn J Clin Oncol 39(10):638-643, 2009

17) Sai H et al: Long-term results of definitive radiotherapy for stage I esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (5 ): 1339-1344, 2005

18) Yamada K et al: Treatment results of chemoradiotherapy for clinical stage I (T1 N0 M0)esophageal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64(4): 1106-1111, 2006

19) Bedenne L et al: Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol 25(10): 1160-1168, 2007

20) Stahl M et al: Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 23(10): 2310-2317, 2005

21) Urba SG et al: Randomized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with locoregional esophageal carcinoma. J Clin Oncol 19(2): 305-313, 2001

22) Kobayashi N et al: Tumor response after low-dose preoperative radiotherapy combined with chemotherapy for squamous cell esophageal carcinoma. Anticancer Res 33(3): 1157-1161, 2013

23) Akiyama H et al: Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus. Ann Surg 220 (3 ): 364 -72 ; discussion 372-373 , 1994

24) Onozawa M et al: Elective nodal irradiation (ENI)in definitive chemoradiotherapy (CRT)for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. Radiother Oncol 92(2): 266-269, 2009

25) Gao XS et al: Pathological analysis of clinical target volume margin for radiotherapy in patients with esophageal and gastroesophageal junction carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 (2 ): 389 -396 , 2007

26) Martenson JA et al: Phase Ⅲ study of adjuvant chemotherapy and radiation therapy compared with chemotherapy alone in the surgical adjuvant treatment of colon cancer: results of intergroup protocol 0130. J Clin Oncol 22(16): 3277-3283, 2004

27) Amos EH et al: Postoperative radiotherapy for locally advanced colon cancer. Ann Surg Oncol 3(5): 431-436, 1996

28) Gunderson LL et al: Locally advanced primary colorectal cancer: intraoperative electron and external beam irradiation +/- 5 -FU. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37(3): 601-614, 1997

29) Willett CG et al: Does postoperative irradiation play a role in the adjuvant therapy of stage T4 colon cancer? Cancer J Sci Am 5(4): 242-247, 1999

30) Fisher B et al: Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01 . J Natl Cancer Inst 80(1): 21-29, 1988

31) Krook JE et al: Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 324(11): 709-715, 1991

32) Thomas PR et al: Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma: a review of the Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Radiother Oncol 13 (4 ): 245 -252 , 1988

33) NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 264(11): 1444-1450, 1990

34) Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 336(14): 980-987, 1997

35) Kapiteijn E et al: Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 345(9): 638-646, 2001

36) Peeters KC et al: The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 246 (5 ): 693-701, 2007

37) Sauer R et al: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351(17): 1731-1740, 2004

38) Gerard JP et al: Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3 -4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol 24(28): 4620-4625, 2006

39) Bosset JF et al: Fluorouracil-based adjuvant chemotherapy after preoperative chemoradiotherapy in rectal cancer: long-term results of the EORTC 22921 randomised study. Lancet Oncol 15 (2 ): 184-190, 2014

40) Breugom AJ et al: Adjuvant chemotherapy after preoperative (chemo)radiotherapy and surgery for patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet Oncol 16(2): 200-2007, 2015

41) Rodel C et al: Oxaliplatin added to fluorouracil-based preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy of locally advanced rectal cancer (the German CAO/ARO/AIO-04 study): final results of the multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 16(8): 979-989, 2015

42) Ngan SY et al: Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. J Clin Oncol 30(31): 3827-3833, 2012

43) Birgisson H et al: Late gastrointestinal disorders after rectal cancer surgery with and without preoperative radiation therapy. Br J Surg 95(2): 206-213, 2008

44) Pollack J et al: Long-term effect of preoperative radiation therapy on anorectal function. Dis Colon Rectum 49(3): 345-352, 2006

45) Myerson RJ et al: Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74(3): 824-830, 2009

46) Samuelian JM et al: Reduced acute bowel toxicity in patients treated with intensity-modulated radiotherapy for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82(5): 1981-1987, 2012

47) Leichman L et al: Cancer of the anal canal. Model for preoperative adjuvant combined modality therapy. Am J Med 78 (1 ): 211 -215 , 1985

48) Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5 -fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Coordinating Committee on Cancer Research. Lancet 348 (9034 ): 1049-1054, 1996

49) Bartelink H et al: Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase Ⅲ randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 15(5): 2040-2049, 1997

50) Northover J et al: Chemoradiation for the treatment of epidermoid anal cancer: 13 -year follow-up of the first randomised UKCCCR Anal Cancer Trial (ACT I). Br J Cancer 102(7): 1123-1128, 2010

51) Flam M et al: Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase Ⅲ randomized intergroup study. J Clin Oncol 14(9): 2527-2539, 1996

52) Ajani JA et al: Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 299(16): 1914-1921, 2008

53) Gunderson LL et al: Long-term update of US GI intergroup RTOG 98 -11 phase III trial for anal carcinoma: survival, relapse, and colostomy failure with concurrent chemoradiation involving fluorouracil/mitomycin versus fluorouracil/cisplatin. J Clin Oncol 30 (35 ): 4344-4351, 2012

54) James RD et al: Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamouscell carcinoma of the anus (ACT Ⅱ ): a randomised, phase 3 , openlabel, 2 x 2 factorial trial. Lancet Oncol 14(6): 516-524, 2013

55) Chiba T et al: Proton beam therapy for hepatocellular carcinoma: a retrospective review of 162 patients. Clin Cancer Res 11 (10 ): 3799-3805, 2005

56) Nakayama H et al: Proton beam therapy for hepatocellular carcinoma: the University of Tsukuba experience. Cancer 115 (23 ): 5499-5506, 2009

57) Hashimoto T et al: Repeated proton beam therapy for hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65(1): 196-202, 2006

58) Sugahara S et al: Proton-beam therapy for hepatocellular carcinoma associated with portal vein tumor thrombosis. Strahlenther Onkol 185(12): 782-788, 2009

59) Mizumoto M et al: Proton beam therapy for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus: report of three cases. Jpn J Clin Oncol 37(6): 459-462, 2007

60) Huang Y et al: The treatment responses in cases ofradiation therapy to portal vein thrombosis in advanced hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73(4): 1155-1163, 2009

61) Zhang XB et al: Hepatocellular carcinoma with main portal vein tumor thrombus: treatment with 3 -dimensional conformal radiotherapy after portal vein stenting and transarterial chemoembolization. Cancer 115(6): 1245-1252, 2009

62) National comprehensive cancer network NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Hepatobiliary Cancers. 2012

63) Bi AH et al: Impact factors for microinvasion in intrahepatic cholangiocarcinoma: A possible system for defining clinical target volume. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78(5): 1427-1436, 2010

64) Loehrer PJ Sr et al: Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol 29 (31 ): 4105-4112, 2011

65) Sudo K et al: Phase Ⅱ study of oral S-1 and concurrent radiotherapy in patients with unresectable locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80(1):119-125, 2011

66) Ikeda M et al: A multicenter phase Ⅱ trial of S-1 with concurrent radiation therapy for locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85(1): 163-169, 2013

67) Kawakami H et al: Toxicities and effects of involved-field irradiation with concurrent cisplatin for unresectable carcinoma of the pancreas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62(5): 1357-1362, 2005

68) Tokuuye K et al: Small-field radiotherapy in combination with concomitant chemotherapy for locally advanced pancreatic carcinoma. Radiother Oncol 67(3): 327-330, 2003