放射線治療の故郷

~備忘録!日常の診療でフッと思った疑問の解消に~

5. 泌尿器

泌尿器

5-1. 膀胱癌

浸潤性膀胱癌で膀胱温存を希望している手術拒否例や手術不能例が適応となる。陽子線治療の検討から膀胱の側壁および前壁は従来いわれている60Gy/30回よりも耐容は高いと考えられる1)

根治的膀胱全摘除術との比較試験はなされていないものの、化学放射線療法は放射線治療単独と比べて局所制御を改善し2)、手術療法に匹敵する高い治療成績が得られている。放射線治療の処方線量およびその方法については、40~50Gyまで骨盤リンパ節領域を含め前後左右の4門で行い、その後に膀胱に限局して60~70Gyまで治療を行うプロトコルが一般的である3、4)

RTOG89-03ではCDDPと併用により39.6Gy/22回施行後、膀胱鏡により完全寛解を得られた場合に、追加照射を施行し64.8Gy/36回まで施行し、CR率60%、2年膀胱温存率82%を得ている5)

完全寛解に至らない場合は膀胱切除が施行された。よって39.6Gy/22回施行後に腸管が完全に避けられるようであれば、64.8Gy/36回、不可能な場合は50.4Gy/28回に留める。

照射野の設定

  • 初期の照射野は膀胱全体と内腸骨動脈リンパ節を含む。ブースト照射は局所。

推奨線量

  • 腸管が近接しない場合:64.8Gy/36回
  • 腸管が近接する場合:50.4Gy/28回

 

5-2. 前立腺癌(外照射)

リスクグループ(低リスク(PSA<10、GS<7、T1-2 aN0M0の3つ を 満 た す も の )、 高 リ ス ク(PSA>20、GS>7、T3aN0以上のいずれかを満たすもの)、中リスク(低リスクでも高リスクでもないもの))に分けて6)、治療方法を決定する。低リスクは放射線治療単独。中リスクはホルモン療法(Maximal androgen block:MABを6ヵ月併用(3~6ヵ月先行の後で放射線治療開始)。高リスクはホルモン療法を2年併用(3~6ヵ月先行の後で放射線治療開始)。

 PIVOT studyではPSA値が10以下、低リスクグループでは手術による致死率の低下は認められなかった。治療の適応の決定は慎重に行い、有害事象を出さない治療が重要である7)

全摘除術後の断端陽性例やPSA再発例も外照射の適応となる。ASTROコンセンサスパネルでは、64Gy以上の線量が推奨されている8)

照射野の設定

  • 低リスクは前立腺全体、中リスクは精嚢基部も含めて前立腺全体、高リスクは小骨盤をCTVとして開始。44Gy/22回で直腸側を中心にマージンを縮小し、直腸側のマージンは3~5mmとし膀胱側のマージンも5mm以下とする。60Gy/30回で精嚢を外せる症例では外して直腸の線量分布によっては直腸側のマージンを3mm以下にしてもよい。多門照射や回転原体照射で行う場合は総線量74Gy/37回9)まで施行。Field in Field法を用いて直腸の線量を落としてもよい。IMRTで行う場合は、直腸のV70が5%以下になるような計画を目指す。初期の照射野は精嚢基部も含めて前立腺全体をCTVとする。40Gy後は直腸側のマージンを縮小、60Gy後は精嚢を外す。

推奨線量

  • 74Gy/37回、IMRTで行う場合は、さらに線量を増加する(78Gy/39回)
  • 全摘除術後(断端陽性例やPSA再発例):64Gy/32回

 

5-3. 精巣腫瘍

放射線治療の適応は、主にI・II期のセミノーマの術後照射である10)。I期では、JonesらのRCTの結果、30Gy/15回と20Gy/10回で効果に差はなく、晩期障害は30Gy/15回の方が多いことが明らかになっているため11)、線量は21.6Gy/12回とする。また、照射野は傍大動脈リンパ節だけでもよいという説が有力である。

IIA期は、従来から用いられている患側の骨盤内リンパ節と傍大動脈リンパ節に対して30.6Gy/17回、IIB期は、36.0Gy/20回を処方線量とする。

照射野の設定

  • I期:傍大動脈リンパ節
  • II期:患側の骨盤内リンパ節と傍大動脈リンパ節

 

推奨線量

  • 術後照射としてI期:21.6Gy/12回
  • IIA期:30.6Gy/17回
  • IIB期:36.0Gy/20回

 

参考文献

1) Hata M et al: Proton beam therapy for invasive bladder cancer: a prospective study of bladder-preserving therapy with combined radiotherapy and intra-arterial chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64(5): 1371-1379, 2006

2) James ND et al: Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer. N Engl J Med 366(16): 1477-1488, 2012

3) Rödel C et al: Trimodality treatment and selective organpreserva-tion for bladder cancer. J Clin Oncol 24(35): 5536-5544, 2006

4) Pos FJ et al: Radical radiotherapy for invasive bladder cancer:What dose and fractionation schedule to choose? Int JRadiat On-col Biol Phys 64(4): 1168-1173, 2006

5) Tester W et al: Neoadjuvant combined modality program with selective organ preservation for invasive bladder cancer: results of Radiation Therapy Oncology Group phase II trial 8802. J Clin Oncol 14(1): 119-126, 1996

6) D’Amico AV et al: Predicting prostate specific antigen outcome preoperatively in the prostate specific antigen era. J Urol 166(6): 2185-2188, 2001

7) Wilt TJ et al: Radical prostatectomy versus observation for local-ized prostate cancer. N Engl J Med 367(3): 203-213, 2012

8) Cox JD et al: Consensus statements on radiation therapy of pros-tate cancer: guidelines for prostate re-biopsy after radiation and for radiation therapy with rising prostate-specific antigenlevels after radical prostatectomy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. J Clin Oncol 17(4): 1155, 1999

9) Kupelian PA et al: Radical prostatectomy, external beam radio-therapy<72 Gy, external beam radiotherapy> or =72 Gy, per-manent seed implantation, or combined seeds/external beam ra-diotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58(1): 25-33, 2004

10)Schmoll HJ et al: European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol 15(9): 1377-1399, 2004

11)Jones WG et al: Randomized trial of 30 versus 20 Gy in the adju-vant treatment of stage I Testicular Seminoma: a report on Medi-cal Research Council Trial TE18, European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Trial 30942 (IS-RCTN18525328). J Clin Oncol 23(6): 1200-1208, 2005