放射線治療の故郷

~備忘録!日常の診療でフッと思った疑問の解消に~

6. 婦人科癌

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6-1. 子宮頸癌

RTOG90-01により放射線単独と比べてシスプラチン、5FU併用放射線治療による生存率の延長が報告された1、2)

GOGからはシスプラチン、5FU併用放射線療法がヒドロキシウレア併用放射線治療に比較して3)、またシスプラチン、シスプラチンと5FU とヒドロキシウレア、ヒドロキシウレアと放射線療法の比較においてシスプラチン併用放射線治療による生存率の向上を認めた4)

これらの結果から、日本においてもシスプラチンに外照射50.4Gy/28回の骨盤照射(19.8~41.4Gyで中央遮蔽)が施行される。

それに加えて腔内照射A点線量6Gyで2~4回投与する。IMRTを用いる場合は、中央遮蔽は使用せず、50.4 Gy/28回の照射後に腔内照射A点線量6Gyを2~3回追加する。IMRT使用により消化管有害事象の低減につながる5)

ガーゼ(および綿球)のパッキングを十分に行って子宮と直腸間の距離できるだけ離して直腸線量を減らす。東京医大においては、アプリケータ挿入下でMRI あるいはCT による画像誘導小線源治療を行い、腫瘍に対する線量の評価6)と直腸線量を低下させている7)

 

術後化学放射線治療により生存率の向上が報告されている8~12)。リンパ節転移陽性9、11)、断端陽性12~14)、高度な筋層浸潤8~10、13、15、16)、子宮傍結合組織浸潤9、10、13)、リンパ管侵襲8~10、13、15~17)、腺癌あるいは腺扁平上皮癌9、10)を認める場合は、45Gy/25回の全骨盤照射に、局所照射を追加し50.4Gy/28回(リンパ節の局在によっては傍大動脈リンパ節へ延長)を行う。膣断端陽性例については、45Gy/25回の後に膣腔内照射を1回5Gyで2回追加する。

照射野の設定

  • 初期の照射は全骨盤
  • ブースト照射は腔内照射

推奨線量

  • 根治照射:50.4 Gy/28回の骨盤照射(19.8~41.4Gyで中央遮蔽または中央遮蔽なし)+腔内照射A点線量6Gy×2~4 回。
  • IMRTを用いる場合:50.4Gy/28回の骨盤照射(中央遮蔽なし)+腔内照射A点線量6Gy× 2~3回。
  • 術後照射:45Gy/25回の骨盤照射± 5.4Gy/3回の局所照射、膣断端陽性なら膣用のアプケータで5Gy×2回追加。

 

6-2. 子宮体癌

子宮体癌の85%は切除可能な早期癌とされ、手術が第一選択となる。術後照射においても低-中リスクにおいては生存率の向上を認めず18~20)、また20年以後の二次発癌増加の結果もでており注意が必要である20、21)。外照射に代わり、腔内照射の有効性が報告されている22)。膣断端陽性なら膣用のアプケータで粘膜下5mmに6Gyの腔内照射を2~3回追加する。

 

手術非適応例の体癌では、放射線治療が行われるが、骨盤照射50.4Gyに40Gy程度で中央遮蔽を行い、腔内照射を6Gy×2~3回追加する。

照射野の設定

  • 初期の照射は全骨盤
  • ブースト照射は腔内照射

推奨線量

  • 術後照射:50.4 Gy/28 回。膣断端陽性なら膣用のアプケータで6Gy×2回追加。
  • 根治照射:50.4Gy/28回の全骨盤照射(39.6Gyで中央遮蔽)+腔内照射6Gy×2~3回

 

6-3. 膣・外陰癌

膣癌では、いずれの病期においても放射線治療が選択肢としてあげられる。FIGO Ⅱ期でもリンパ節転移の頻度が25~30%あるので、表在癌を除いては、全骨盤照射45~50Gyを先行し23)、さらに膣用のアプケータで粘膜下5mmで5~7Gy、アプリケータ表面線量が8~12Gyの腔内照射を3~4回追加する。

膣の下1/3は鼠径リンパ節が所属リンパ節なので、電子線で鼠径部の予防照射45~50Gyも追加する。

 

外陰癌は手術が選択される場合も多く、術前、術後や再発時に放射線治療が選択される。化学放射線治療についても臨床研究が重ねられているが、現時点で手術に優る結果は示されていない24)

浅く限局している場合(概ね4cm以下)は、局所へ電子線を用いて60~70Gy/30~35回の照射を行う。根治を狙う場合はcN0でも鼠径部の予防照射45~50Gyも追加する。鼠径リンパ節が陽性例に根治照射を行う時は、全骨盤+鼠径リンパ節+外陰にX線照射を先行する。電子線治療は砕石位での照射になる。

外陰の粘膜炎はかなり強くなるので50Gy程度でうまく外尿道孔などが外せれば鉛ブロックなどで遮蔽する。膣方向(深部方向)への進展が深い場合は膣癌に準じて治療する。

照射野の設定

  • 膣癌:初期の照射野は全骨盤(膣の下1/3は鼠径リンパ節も含む)。ブースト照射は腔内照射。
  • 外陰癌:局所+鼠径リンパ節(上記も参照)

推奨線量

  • 膣癌:45~50Gy+膣用のアプケータで5~7Gy×3~4回追加。
  • 外陰癌:60~70Gy/30~35回

 

参考文献

1) Eifel PJ et al: Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: an update of radiation therapy oncology group trial(RTOG)90-01. J Clin Oncol 22(5): 872-880, 2004

2) Morris M et al: Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 340(15): 1137-1143, 1999

3) Whitney CW et al: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage ⅡB- ⅣA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 17(5): 1339-1348, 1999

4) Rose PG et al: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 340(14): 1144-1153, 1999

5) Gandhi AK et al: Early clinical outcomes and toxicity of intensity modulated versus conventional pelvic radiation therapy for locally advanced cervix carcinoma: a prospective randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 87(3): 542-548, 2013

6) Dimopoulos JC et al: Dose-volume histogram parameters and local tumor control in magnetic resonance image-guided cervical cancer brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 75 (1): 56-63 , 2009

7) Georg P et al: Dose-volume histogram parameters and late side effects in magnetic resonance image-guided adaptive cervical cancer brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79 (2): 356-362, 2011

8) Peters WA 3 rd et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18(8): 1606-1613, 2000

9) Noh JM et al: Comparison of clinical outcomes of adenocarcinoma and adenosquamous carcinoma in uterine cervical cancer patients receiving surgical resection followed by radiotherapy: a multicenter retrospective study (KROG 13-10 ). Gynecol Oncol 132(3): 618-623, 2014

10) Ryu SY et al: Intermediate-risk grouping of cervical cancer patients treated with radical hysterectomy: a Korean Gynecologic Oncology Group study. Br J Cancer 110(2): 278-285, 2014

11) Monk BJ et al: Rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologic analysis of a Gynecologic Oncology Group/Southwest Oncology Group/Radiation Therapy Oncology Group trial. Gynecol Oncol 96 (3): 721-728, 2005

12) Estape RE et al: Close vaginal margins as a prognostic factor after radical hysterectomy. Gynecol Oncol 68(3): 229-232, 1998

13) Chernofsky MR et al: Influence of quantity of lymph vascular space invasion on time to recurrence in women with early-stage squamous cancer of the cervix. Gynecol Oncol 100(2): 288-293, 2006

14) Diaz ES et al: Predictors of residual carcinoma or carcinoma-insitu at hysterectomy following cervical conization with positive margins. Gynecol Oncol 132(1): 76-80, 2014

15) Rotman M et al: A phase Ⅲ randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65(1): 169-176, 2006

16) Sedlis A et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 73(2): 177-183, 1999

17) Marchiole P et al: Clinical significance of lympho vascular space involvement and lymph node micrometastases in early-stage cervical cancer: a retrospective case-control surgico-pathological study. Gynecol Oncol 97(3): 727-732, 2005

18) Creutzberg CL et al: Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet

355(9213): 1404-1411, 2000

19) Keys HM et al: A phase Ⅲ trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 92(3): 744-751, 2004

20) Onsrud M et al: Long-term outcomes after pelvic radiation for early-stage endometrial cancer. J Clin Oncol 31(31): 3951-3956, 2013

21) Chaturvedi AK et al: Second cancers among 104 ,760 survivors of cervical cancer: evaluation of long-term risk. J Natl Cancer Inst 99(21): 1634-1643, 2007

22) Nout RA et al: Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of highintermediate risk (PORTEC-2 ): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 375(9717): 816-823, 2010

23) Frank SJ et al: Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma

of the vagina. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62(1): 138-147, 2005

24) Shylasree TS et al: Chemoradiation for advanced primary vulval cancer. Cochrane Database Syst Rev:CD003752, 2011