放射線治療の故郷

~備忘録!日常の診療でフッと思った疑問の解消に~

8.緩和

リンパ腫

8-1. 転移性脳腫瘍

転移性脳腫瘍の予後予測は治療法を適切に選択する上で重要であり、RTOGの臨床試験の結果を集約したRecursive partitioning analysis(RPA)1)やGraded Prognostic Assessment(GPA)2)が一般に用いられている。単発の転移性脳腫瘍を外科切除後に全脳照射を施行することにより、頭蓋内再発を抑制し、神経原性の死亡を減らすことが示されている3)

RTOG において1から3個の転移性脳腫瘍に対して全脳照射37.5 Gy/15回施行単独と定位放射線治療併用とを比較した結果、併用群においてRPA class IやGPA高値であれば生存率も向上することが示された4、5)

投与線量はRTOG第I相試験の結果から、辺縁線量として24.0 Gy/1回(≤2cm)、18.0Gy/1回(>2cm、≤3cm)、15.0Gy/1回(>3cm、≤4cm)が推奨される6)

JROSGにおいては1~4個の転移性脳腫瘍に対して定位放射線治療単独と全脳照射併用を比較した。初期の報告では、全脳照射併用により新たな脳転移の出現を抑制し、局所制御率を向上するが、生存期間の延長は認められないと結論づけたが7)、その後の長期経過観察の報告では、予後良好群では全脳照射を併用することにより生存期間の延長が認められた8)

学習、記憶能力についてSRS単独とSRSと全脳照射群との比較試験では4ヵ月後の計測において前者で有意に脳機能が保たれる一方、脳内の再発率は増加した。単独治療と頻回な経過観察を推奨している9)

照射野の設定

  • 全脳または局所(上記参照)

推奨線量

  • 5個以上の転移:全脳照射30Gy/10回(全身状態不良の場合は20Gy/5 回も考慮される)
  • 2から4個の転移:全脳照射30Gy/10回±定位照射
  • 1個の転移:定位照射(線量は本文参照)

注1: 定位照射において1回で照射を行う場合はstereotactic radiosurgery(SRS)、複数回で行う場合にはstereotactic radiotherapy(SRT)という用語を用いるのが一般的である。

注2: 現時点でSRTのエビデンスはないが、放射線生物学上SRTは有効性と安全性においてSRSに勝る。SRTを施行する場合の参考として、腫瘍径が>3cmあるいは危険臓器が近接している場合には42Gy/7回を施行する10)

注3: RPA class Ⅲで予後が不良な場合、全脳照射20Gy/5回も考慮する。

 

8-2. 転移性骨腫瘍

1986年にイギリスにおいて30Gy/10回と8Gy/1回の比較試験において両者の除痛効果に差がないことが報告され、他のいくつかの無作為比較試験においても同様の結果が得られている11~13)。ASTRO evidence-based guidelineでは、ビホスホネート、Sr-89、手術的圧迫解除があっても放射線治療の必要性は変わらないこと、さまざまな分割方法があるが、長期コースの方が再照射を必要とする割合が低下することが示されている14)

また、即効性はないが、Sr-89、Rd-223は多発骨転移に有効な治療法である。Rd-223では疼痛の制御だけでなく、前立腺癌の多発骨転移に対して生存期間も延長させることは示されており、発売が待たれる15)

照射野の設定

  • 局所

注: 疼痛等で位置合わせの再現性は悪いのでPTVマージンは10mm以上が原則。しかし、肺や消化管などの障害を避けるためにマージンは臨機応変に決める。また、8Gy/1回法を行う場合は、原則的に3門以上の多門照射にて予期せぬ障害を起こさないよう十分な注意を払う。

推奨線量

  • 8Gy/1回、20Gy/5回、30Gy/10回

 

8-3. 上大静脈症候群

緊急照射の適応とされるが、側副血行路のために重篤な症状を呈することはあまり経験しない。腫瘍が限局している時は、原発腫瘍に応じて肺癌やリンパ腫の項に準じて治療する16)。すでに多発転移などが認められる姑息照射例では、30Gy/10回を投与する。

照射野の設定

  • 上縦隔±原発巣±有意なリンパ節

推奨線量

  • 姑息例:30Gy/10回
  • 根治例:原発腫瘍の推奨線量を採用する。

 

8-4. 脊髄圧迫

最も癌患者のQOLを低下させる病態の1つであるため、精力的に対応すべきである。Patchellの比較試験の結果からエントリー時に歩行可能な患者の歩行維持率(94% vs 74%)、歩行不能患者の歩行回復率(62% vs 19%)の両者において圧迫解除+放射線治療が放射線治療単独より優れた成績が得られた17)

施設の状況にもよるが、整形外科にコンサルトすることは必要である。Radesらは11の潜在的な危険因子を層別化したmatched pair studyを行った結果、運動機能、局所効果、生存において手術+放射線治療と放射線治療単独はほとんど同等であると報告した18)

また、Radesらは8Gy/1回、20Gy/5回、30Gy/10回、37.5Gy/15回、40Gy/20回で歩行機能の変化を比較した結果では有意差はなかったが、後ろの3者で照射野内再発率は低く、その後の比較試験で40Gy/20回と30Gy/10回では効果に有意差を認めなかった19、20)

 

Radesらは脊髄圧迫改善の見通しを考える上で参考となるScoring System(点数が高いほど予後良好)を考案しているので参照して線量選択の参考にしてもよい21)

 

不全麻痺がある場合、糖尿病などの合併症が許せば、デカドロンを8~16mg(分2)で投与し、4~5日ごとに減量する。

照射野の設定

  • 局所(転移性骨腫瘍に準じる)

推奨線量

30Gy/10回

  • 予後不良例:8Gy/1回あるいは20Gy/5回
  • 予後良好例:37.5Gy/15回

 

参考文献

1) Gaspar L et al: Recursive partitioning analysis (RPA)of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37(4): 745-751, 1997

2) Sperduto PW et al: Summary report on the graded prognostic assessment: an accurate and facile diagnosis-specific tool to estimate survival for patients with brain metastases. J Clin Oncol 30(4): 419-425, 2012

3) Patchell RA et al: Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 280(17): 1485-1489, 1998

4) Andrews DW et al: Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase Ⅲ results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 363(9422): 1665-1672, 2004

5) Sperduto PW et al: Secondary analysis of RTOG 9508 , a phase 3 randomized trial of whole-brain radiation therapy versus WBRT plus stereotactic radiosurgery in patients with 1-3 brain metastases; poststratified by the graded prognostic assessment (GPA). Int J Radiat Oncol Biol Phys 90(3): 526-531, 2014

6) Shaw E et al: Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90-05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47(2): 291-298, 2000

7) Aoyama H et al: Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. Jama 295(21): 2483-2491, 2006

8) Aoyama H et al: Stereotactic Radiosurgery With or Without Whole-Brain Radiotherapy for Brain Metastases: Secondary Analysis of the JROSG 99-1 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 1(4): 457-464, 2015

9) Chang EL et al: Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 10(11): 1037-1044, 2009

10) Tokuuye K et al: Fractionated stereotactic radiotherapy of small intracranial malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42(5): 989-994, 1998

11) Hartsell WF et al: Randomized trial of short-versus long-course radiotherapy for palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst 97(11): 798-804, 2005

12) Foro Arnalot P et al: Randomized clinical trial with two palliative radiotherapy regimens in painful bone metastases: 30 Gy in 10 fractions compared with 8 Gy in single fraction. Radiother Oncol 89(2): 150-155, 2008

13) Kaasa S et al: Prospective randomised multicenter trial on single fraction radiotherapy (8 Gy x 1 ) versus multiple fractions (3 Gy x 10 ) in the treatment of painful bone metastases. Radiother Oncol 79(3): 278-284, 2006

14) Lutz S et al: Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79(4): 965-976, 2011

15) Parker C et al: Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 369(3): 213-223, 2013 

16) Armstrong BA et al: Role of irradiation in the management of superior vena cava syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13(4): 531-539, 1987

17) Patchell RA et al: Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 366(9486): 643-648, 2005

18) Rades D et al: Matched pair analysis comparing surgery followed by radiotherapy and radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 28(22): 3597-3604, 2010

19) Rades D et al: Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 23(15): 3366-3375, 2005

20) Rades D et al: A prospective evaluation of two radiotherapy schedules with 10 versus 20 fractions for the treatment of metastatic spinal cord compression: final results of a multicenter study. Cancer 101(11): 2687-2692, 2004

21) Rades D et al: Validation of a Score Predicting Post-Treatment Ambulatory Status After Radiotherapy for Metastatic Spinal Cord Compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79(5): 1503-1506, 2011