放射線治療の故郷

~備忘録!日常の診療でフッと思った疑問の解消に~

12.良性疾患

動静脈奇形

12-1. 脳動静脈奇形(AVM:Arteriovenous malformation)

脳AVMは随伴する動脈瘤が破綻して年間2~4%の頻度で出血を来すことが知られており、この出血予防が目的である1)。脳AVMの治療は手術的摘出が第1選択であるが、手術リスクが高い症例では放射線治療が選択される。保存的な治療としては血管塞栓術があり、単独治療のほか、術前や照射前にも行われる1)

 

CTV=GTVはnidusである。先行して行われた血管造影の所見を参考にして造影CT上でnidusを設定し、PTVは1mmマージンとする。1回照射で行われる定位手術的照射(SRS)では、辺縁線量20Gyが用いられることが多い。閉塞するのには1~5年程度が必要であり、閉塞率は70~80%である2)。定位放射線治療を行うことで、出血既往者の治療後潜伏期における出血のリスクは減少すると示されている3)

 

出血の既往のない患者に対するARUBA trial の結果は、医学的管理のみの経過観察の方が死亡、出血のリスクが少ないことが示された4)。慎重に治療の適応を決定する必要がある。

 

nidusの長径> 28mm、体積≧ 4.5cm2、V12 ≧ 20cm2で放射線治療後合併症のリスクとなるとの報告もあり5)、nidusが3 cm を超える大きさの場合は、照射前塞栓術によってCTVを小さくできないかどうかの検討も必要である。血管閉塞という放射線による反応に期待した治療法であるので、分割照射にする理論的な意味はないが、nidusが大きな症例では分割照射の方が安全と考えられる。

 

北大では、75個のうち33個のeloquent regionに位置するか、2.5cm以上の場合4回に分割照射するSRTを施行し、それ以外の42個のAVMに対してはSRSを施行した。患者背景が異なるためにSRSとSRTの比較はできないが、彼らは安全な治療のためにこのような層別化を提案している6)

照射野の設定

  • 局所(Nidus)

推奨線量

  • SRS:20Gy/1回
  • SRT:34Gy/4回

 

12-2. ケロイド

ピアス、外傷、痤瘡、水痘等が発生要因となり、好発部位は胸骨部、肩甲骨部、恥骨上部、耳垂である。美容的問題のほか、疼痛、掻痒のため、精神的な苦痛を受けている患者も多い。術後照射として行われ7、8)、術前に形成外科医と照射が可能な部位かどうかを打ち合わせておく。

術創の周囲に5~10mmのマージンをつけ照射野を設定し、4~6MeV電子線を用いて5~10mmのボーラスをおいて80%線量が皮膚表面より1cm以下になるように深さを調整する。

 

照射は術翌日から術後72時間以内に開始する9)。線量は12~20Gyが用いられるが、ここでは12Gy/3回/3日を投与する8)。張力のかかりやすい部位に再発しやすく胸骨部、肩、恥骨上部では、16Gy/4回/4日に増やしてもよい。2次発癌が問題と考えられるが、通常使われる10~20Gyでの2次発癌発生の報告はない10)

照射野の設定

  • 術創に5~10mmのマージンをつけて設定し、4~6MeV電子線で5~10mmのボーラスをおく。

推奨線量

  • 12Gy/3回

 

12-3. 甲状腺眼症

副腎皮質ホルモン治療が第一選択で、無効例に対してや副腎皮質ホルモン治療との併用療法として行う11)。CTVは外眼筋と眼球後軟部組織で実質的に眼窩照射となる12、13)

照射野の設定

  • CTVは外眼筋と眼球後軟部組織、側方から5度程度ビームを傾けるなどして、直接の水晶体への照射を極力避ける。

推奨線量

  • 20Gy/10回

 

参考文献

1) Ogilvy CS et al: AHA Scientific Statement: Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Stroke Association. Stroke 32(6): 1458-1471, 2001

2) Flickinger JC et al: A multi-institutional analysis of complication outcomes after arteriovenous malformation radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44(1): 67-74, 1999

3) Maruyama K et al: The risk of hemorrhage after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. N Engl J Med 352(2): 146-1534, 2005

4) Mohr JP et al: Medical management with or without intervent ionaltherapy for unrupt ured brainarteriovenous malformations(ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 383(9917): 614-621, 2014

5) Herbert C et al: Factors Predictive of Symptomatic Radiation Injury AfterLinear Accelerator-Based Stereotactic Radiosurgery forIntracerebral Arteriovenous Malformations.Int J Radiat Oncol Biol Phys 83(3): 872-877, 2012

6) Chang TC et al: Stereotactic irradiation for intracranial arteriovenous malformation using stereotactic radiosurgery or hypofractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60(3): 861-870, 2004

7) Botwood N et al: The risks of treating keloids with radiotherapy. Br J Radiol 72(864): 1222-1224, 1999

8) Sclafani AP et al: Prevention of earlobe keloid recurrence with postoperative corticosteroid injections versus radiation therapy: a randomized, prospective study and review of the literature. Dermatol Surg 22(6): 569-574, 1996

9) Lee SY et al: Postoperative electron beam radiotherapy for keloids: treatment outcome and factors associated with occurrence and recurrence. Ann Dermatol 27(1): 53-58, 2015

10) Leer JW et al: Indications and treatment schedules for irradiation of benign diseases: a survey. Radiother Oncol 48(3): 249-257, 1998

11) Abboud M et al: Outcome of thyroid associated ophthalmopathy treated by radiation therapy. Radiat Oncol 6: 46, 2011

12) Petersen IA et al: Prognostic factors in the radiotherapy of Graves’ ophthalmopathy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19(2): 259-264, 1990

13) Mourits MP et al: Radiotherapy for Graves’ orbitopathy: randomised placebo-controlled study. Lancet 355(9214): 1505-1509, 2000